Tens na hérnia de disco

Olá pessoal esse artigo dá uma boa revisão sobre a TENS.

Tens nas Algias Lombares Causadas por Hérnia De Disco

Autores: Carvalho, A. C., Santos, E. G. e Almeida, R. D.

Resumo:

A dor lombar na hérnia de disco pode ser localizada ou radicular. O mecanismo dessa dor e as alterações anatomofisiológicas são parâmetros adequados para a terapia com a TENS. Sendo essa terapia de uso crescente, é necessário compreeender o mecanismo de analgesia e saber como, a partir de uma lesão, produz-se o fenômeno da dor, conhecendo os caminhos que levam os impulsos dolorosos até o cérebro.

I-INTRODUÇÃO

A TENS (transcutâneous eletrical nerve stimulation) é um estimulador elétrico com a capacidade de estimular nervos periféricos com eletrodos colocados na superfície do corpo e cujos estímulos gerados são pulsos de tensão com o objetivo clínico de provocar alívio sintomático da dor. A dor é um mecanismo de proteção do corpo. Ela ocorre sempre que algum tecido esteja sendo lesado, provocando reação no indivíduo, eliminando assim o estímulo doloroso. As algias são sintomas mais comuns na hérnia de disco lombar que é a liberação ou prolapso do núcleo pulposo por ruptura ou afastamento do anel fibroso.Como a dor radicular é a principal queixa de um paciente portador de hérnia discal e o TENS é o principal recurso fisioterapêutico usado para provocar analgesia, faz-se necessário um levantamento bibliográfico com a finalidade de trazer comprovações teóricas na eficácia do TENS nas algias causadas por esta patologia específica.

Há interrupção da dor no uso da TENS ? Sua analgesia tem efeito duradouro ? Pode ocorrer acomodação neural ? Quais as modalidades do TENS ideais para dor aguda e dor crônica ?Baseado em dados bibliográficos, o uso da TENS na melhora do desconforto do quadro álgico trará ao fisioterapeuta maior segurança em associar os demais recursos necessários na reabilitação do paciente com hérnia de disco lombar.

II-REVISÃO de literatura

II-1- Hérnia de Disco

II-1-a) Conceito:

Hérnia discal é a herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar (CECIL,1992).

Quando há uma herniação medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, a dor é sentido em local distante da herniação do disco.(CECIL,1992)

II-1-b) Fatores Etiopatogênicos: Traumas, infecções, malformações congênitas, doenças inflamatórias e metabólicas, neoplasias, distúrbios circulatórios, fatores tóxicos, fatores mecânicos e psicossomáticos.(SAMARA,1985).

II-1-c) Localização da dor Lombar

É geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as raízes L5 e S1, respectivamente. Mesmo sendo incomum, há herniação L3 e L4. ( CECIL,1992).

II-1-d) Quadro Clínico

A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode desaparecer, espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.

Quando há elevação da perna estendida em decúbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor espontânea sugere – se hérnia discal.

Pode causar a dor durante a palpação sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos. (CECIL,1992).

II-1-e) Dor na Hérnia Discal

Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia , a origem exata da dor localizada não é conhecida , mas pode resultar de compressão do nervo sinovertebral . A dor radicular geralmente aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e é percebida como aguda, de forma súbita que pode irradiar da coluna ao longo da distribuição inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz . Ambas as dores, localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e aumenta com as atividades.

As hérnias podem ser assintomáticas, neste caso herniação para o centro dos corpos vertebrais que delimitam o disco ( Nódulo de Schmörl ). E podem ser sintomáticas, e quando hernia para dentro do canal vertebral comprimindo terminações e raízes nervosas. Estas dependem da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular.

Algumas fibras desse feixe terminam na substância reticular do tronco cerebral, e a maior parte se encaminha para o tálamo, terminando no complexo centro basal. Deste, os sinais são transmitidos para outras áreas basais do cérebro e para o córtex sensorial somático. Para a dor do tipo rápido ser bem localizada é preciso que os receptores táteis sejam também estimulados.

Paleoespinotalâmico = Sistema que transmite os sinais dolorosos pelas fibras periféricas de dor lenta do tipo C e ocasionalmente do tipo A ? . Essas fibras nervosas periféricas terminam nas lâminas I e II das pontas dorsais da medula que juntos são chamados de substancias gelatinosas .

Nas próprias pontas dorsais , os sinais passam por um ou mais neurônios internunciais de fibras curtas antes de chegar à lâmina V ( células transmissoras T ) , onde originam axiônios longos que se juntam às fibras da via de dor rápida passando pelo lado oposto da medula e se encaminha para o lado ipsio lateral em direção ao cérebro ( GUYTON,1984).

II-2-Dor

II-2-a) Receptores da dor e sua estimulação

Os receptores da dor são as terminações livres (pele, periósteo,paredes arteriais, …). A maior parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos múltiplos de estímulos (frios, alogamento excessivo, calor, …), que são denominados nociceptores mecânicos, térmico e químico.

A dor rápida é evocada por nociceptores mecânicos e térmicos, enquanto que a dor lenta resulta dos três tipos de nociceptores. Esses nociceptores químicos podem ser estimulados por substâncias químicas que têm grande importância no aparecimento da dor do tipo lenta, tais como: bradicinina, serotonina e prostaglandina (aumenta a sensibilidade).

Os receptores da dor não se adaptam ao estímulo nocivo, fazendo com que o indivíduo permaneça alerta ao estímulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo que ele persiste.(CECIL,1992)

II-2-b) Vias de transmissão da dor

As terminações nervosas livres utilizam duas vias : para a dor rápida e em pontada e uma via para a dor lenta-crônica.

Os sinais de dor rápida são transmitidas nos nervos periféricos em direção a medula espinhal por fibras de pequeno diâmetro tipo A ? (rápidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse duplo sistema, um estímulo doloroso brusco causa uma sensação dolorosa dupla (rápida- em pontada e em queimação).

Após penetrar na medula espinhal através da raiz dorsal, as fibras da dor vão para o feixe de Lissauer, posterior à ponta dorsal da substância cinzenta da medula espinhal, terminando sobre neurônios localizados nas pontas dorsais, onde há dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos que se dirigem para o cérebro por meio de duas vias:

Neoespinotalâmico = As fibras rápidas de dor do tipo A ? transmitem principalmente os sinais dolorosos mecânicos e térmicos. Elas terminam na lâmina I das pontas dorsais (lâmina marginal), onde excitam os neurônios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para o cérebro pelas colunas ântero-lateral.

II-2-c) Opiáceos endógenos

Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem receptores para opiáceos endógenos (endorfina, encefalina e substância P) em altas concentrações, especialmente em áreas identificadas por Melzak e Will e em áreas associadas com nocicepção como importantes na inibição dolorosa: tálamo sistema límbico, substância cinzenta periaquedutal e substância gelatinosa, (UMPHRED, 1994).

II-3- TENS

II-3-a) Conceito

É uma terapia segura, não invasiva que “reduz” ou “elimina” os sinais de dor, favorecendo ao indivíduo a execução de suas atividades com maior conforto. Sendo um estimulador sensitivo trancutâneo, os impulsos da corrente são transmitidos através da pele com o auxílio do gel para não haver interrupção do estímulo. Na medida que os impulsos atinge o nervo, obtém – se a regulação para o controle da dor.

São pulsos de tensão regulares com amplitude variável de mais ou menos 85 V, freqüência de 2 a 200 Hz com duração de 20 a 90 ms. É aplicado para o tratamento da dor aguda e crônica. (SULLIVAN,1997).

– De Pulso

Contração mais parestesia, intensidade variável de acordo com o nível de tolerância do paciente, analgesia após 10 a 30 minutos, freqüência de 70 a 100 Hz e tempo pulso de 100 a 200 s. ( RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998).

– II-3-d) Sugestão no modo de estimulação e colocação dos eletrodos na dor lombar na hérnia de disco

– DOR AGUDA

Tens Convencional de alta freqüência com analgesia, através da teoria da comporta, atuando na substância gelatinosa. Os eletrodos tetrapolares podem ser colocados :

Bilateral – usando dois canais em ambos os lados da região lombar.

Cruzada – quando dois canais cruzam a área de dor, concentrando a corrente da região da dor.

– DOR CRÔNICA

– Tens de baixa freqüência ( Tens Acunputura ). Analgesia liberada pelos opiáceos . Os eletrodos devem ser aplicados nos miótomos segmentares relacionados ou em pontos remotos de acunputura. ( RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998) .

II-3-b) O Tens e a modulação da dor

A explicação neurofisiológica mais provável que explica a modulação da dor pelo Tens, levando a analgesia , é através da ativação do “Portão espinhal da dor”, proposta por Melzack e Wall. Teoria na qual há um bloqueio dos impulsos da dor que vem da periferia ( lâminas II,III e V),sendo assim , esse bloqueio na substância gelatinosa ( II e III) agiria como uma comporta que tem a capacidade de impedir que impulsos aferentes alcancem as células T , as quais conduzem a sensação de dor para diversas partes do cérebro ( cerebelo, tronco cerebral, tálamo e córtex). (UMPHERP, 1994).

Quando se aplica um estímulo não doloroso através das fibras A ( rápidas) , esse estímulo “fecha” a “comporta , inibindo a percepção da dor ao nível medular, estimulando as células da substância gelatinosa , assim é necessário que as fibras A sejam ativadas primeiro, já que possuem limiar alto, sendo despolarizada pela corrente de alta freqüência e baixa intensidade que é indicado para dores agudas, onde o efeito analgésico é rápido, porém menos duradouro e uma sensação de formigamento. A alta insensibilidade e a baixa freqüência atuam no sistema nervoso central, estimulando substâncias analgésicas endógenas. São indicados para dores crônicas, onde o efeito analgésico é mais demorado, essa modalidade provoca uma sensação dolorosa. ( RODRIGUES E GUIMARÃES, 1998).

II-3-c) Tipos de Tens

A tens apresenta quatro modos de estimulação :

– Convencional

A sensação é percebida por um formigamento. A analgesia é imediata ou após 20 minutos de aplicação ( 10 a 30 mA). O efeito analgésico dura de 20 minutos a 2 horas, dependente totalmente das atividades da vida diária, a freqüência vai de 50 a 100 Hz e o tempo de pulso ( T ) de 40 a 75 ms.

– Breve e Intensa

A sensação de fasciculação muscular , não ritmica , intensidade de 30 a 80 mA, analgesia de 10 a 15 minutos , dura enquanto a estimulação estiver presente, freqüência de 100 a 150 Hz e o tempo de pulso 150 a 250 ms.

– Acunputura

Contrações fortes, intensidade alta, no limite suportável, analgesia de 2 a 6 horas e o tempo de 20 a 30 minutos, a área de percepção é em pontos remotos de acunputura, freqüência vai de 1 a 4 Hz e o tempo de pulso de 150 a 250 ms.

Para SULLIVAN,1993, a estimulação de baixa freqüência semelhante a acunputura tem propiciado alívio a dor de uma certa porção da população de pacientes, mas esta proporção é significativamente menor que a associada a Tens convencional. E fica em aberto que o posicionamento do Tens de baixa freqüência deve ser mediado por um mecanismo não opióide ainda indefinido.

Já Carlos Castro ( UFSC) , apresentou uma sugestão clínica: “Na prática clínica, os melhores resultados aparecem quando se associa uma sessão com alta freqüência e baixa intensidade e outra sessão com baixa freqüêhncia e alta intensidade e assim sucessivamente.

UMPHRED,1994,afirma que a acomodação neural, que é uma diminuição na percepção do estímulo, acontecendo na medida que o nervo aumenta seu limiar de excitação com a estimulação repetida, é a principal inconveniência da Tens convencional.

III – METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada na biblioteca da UNCISAL e com o uso de livros particulares. Iniciou – se em 04.10.00 e finalização na data atual ( 17.10.00).

V-DISCUSSÃO

Segundo UMPHERED,1994, pensa – se que a endorfina , substância química semelhante a morfina, produz analgesia e efeito no humor através de interneurônios na substância cinzenta dorsal.

V-CONCLUSÃO

Baseado em pesquisa bibliográfica, a Tens tem ótima indicação na dor lombar causada por hérnia de disco,pois atua diretamente na teoria da comporta da dor. O que falta, porém, é uma pesquisa de campo para se comprovar realmente a eficácia no alívio da dor nesse tipo de paciente.Deve – se levar em consideração que a Tens é apenas um recurso fisioterapêutico, necessitando de recursos afins que tratem da hérnia de disco de forma geral, pois o problema base da hérnia discal é o que leva o paciente a Ter essa dor, necessitando assim que o fisioterapeuta estude o paciente como um todo, direcionando o tratamento de forma mais linear possível.

VI- BIBLIOGRAFIA

– BAZIN, S & KITCE, S. “Eletroterapia de Clayton”.

10o. edição. são Paulo, 1998.

– CECIL. “Tratado de Medicina Interna”2o. edição. São

Paulo, 1992.

– GUYTON,A .C.”Tratado de Fisiologia Médica”.6º- edição,Rio de

Janeiro,1984.

– O’SULLIVAN, S.B. & SCMITZ, T.J. “Fisioterapia –

Avaliação e Tratamento”.2o.edição. Manole.

São Paulo, 1993.

– RODRIGUES,E.M. & GUIMARÃES,C.S. “Manual

de Recursos Terapêuticos”Revinter. Rio de

Janeiro, 1998.

– UMPHRED, D.A .”Fisioterapia Neurológica”. 2o

edição. Manole,1994.

– SAMARA,A .M.” Reumatologia –

Medicina Interna”.2oedição.São Paulo,1985.

mononeuropatia do nervo femoral

Mononeuropatia do nervo femoral

Nessa semana fiz avaliação de uma paciente que foi submetida a uma cirurgia no abdome onde houve o pinçamento do nervo femoral ,precisei estudar um pouco e resolvi postar.

A mononeuropatia deve-se a causas locais de lesão do nervo, embora distúrbios sistêmicos possam ocasionalmente causar lesão nervosa isolada,no caso desse post minha atenção será voltada para lesão traumática.

Anatomia

O nervo femoral transporta contribuições dos ramos anteriores de L2 a L4 e deixa o abdome passando através do espaço entre o ligamento inguinal e a margem superior da pelve,para entrar no trígono femoral na face Antero-medial da coxa.No trígono femoral o nervo está localizado lateralmente a artéria femoral.O nervo femoral inerva:

v     todos os músculos no compartimento anterior da coxa

v     No abdome dá origem a ramos que inervam os músculos ilíaco e pectíneo

v     Inerva a pele sobre as faces anterior da coxa,antero-medial do joelho,medial da perna e medial do pé.

Na pelve, o nervo femoral emerge do psoas maior e desce até a profundidade da fáscia ilíaca. O nervo femoral termina 4 cm abaixo do ligamento inguinal, por trás do qual se dirige à coxa, quando o ramo anterior origina o nervo cutâneo medial da coxa e o nervo cutâneo intermediário que inervam a face anteromedial da coxa até o joelho. O ramo posterior do nervo femoral inerva o quadríceps femoral e o músculo sartório. O ramo terminal é o nervo safeno, cuja topografia inclui a pele da face medial da perna até a margem medial do pé . O nervo cutâneo femoral migra lateralmente e passa sob o ligamento inguinal próximo da espinha ilíaca ântero-superior

O compartimento anterior da coxa contém o sartório e os quatro grandes músculos do quadríceps femoral(reto da coxa,vasto medial,vasto lateral e vasto intermédio).Além disso,as extremidades distais dos músculos psoas maior e ilíaco passam para parte do compartimento anterior vindas dos locais de origem na parede abdominal posterior.Estes músculos são inervados por ramos diretos dos ramos anteriores de L1 a L3(psoas maior) ou do nervo femoral(ilíaco)durante sua passagem pela parede abdominal.

Funções :

v     Função motora:músculos ilíaco,pectíneo e músculos do compartimento anterior da coxa

v     Função sensitiva:pele da região anterior da coxa e medial da perna

Lesão

Na literatura existem casos descritos de lesão do nervo femoral após cirurgias ginecológicas realizadas sob anestesias peridural e geral,sendo a lesão provocada pelo posicionamento do afastador cirúrgico.Foram descritos também casos de lesão do mesmo nervo em pacientes submetidos a herniorrafia inguinal,tendo havido compressão pelo tecido fibroso e laceração do nervo,além de transfixação por fio de sutura.Pode ocorrer também em conseqüência de fratura pélvica.

Mononeuropatia

A lesão de um único tronco nervoso ou nervo, como o nervo femoral, é chamada de mononeuropatia,levando a perda de movimento ou de sensibilidade em área do corpo. A mononeuropatia deve-se a causas locais de lesão do nervo. As causas mais comuns são o trauma direto, pressão prolongada sobre o nervo. A lesão do nervo compreende a destruição da bainha de mielina ou a destruição de parte da célula nervosa (axônio), o que retarda ou bloqueia a condução do impulso nervoso

Conseqüências da lesão

v     fraqueza muscular do quadríceps levando a hipotrofia do mesmo

v     dor irradiada para a região anterior da coxa e através do nervo safeno, para a face medial da perna e do pé (dermátomo L3 e L4).Olhar artigo sobre dermátomos

v     perda  do reflexo patelar

v     perda da sensibilidade da pele na área inervada

v     paralisia do músculo ílio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilíaco isoladamente estiver paralisado, a flexão da coxa estará enfraquecida.

v     Na paralisia do quadríceps estão ausentes tanto a extensão da perna quanto o reflexo patelar

v     A marcha é difícil (impossível no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizam-se de marchas pseuso-escavante .O andar para trás é mais fácil.

v     A sensibilidade é perdida na distribuição cutânea do nervo femoral

v     A dor ocorre com as lesões irritativas e freqüentemente é mais acentuada no joelho.

Fisioterapia

v     Minimizar quadro álgico com Tens (L2-L4 e no trajeto no nervo de acordo com dermátomos),pode-se também utilizar o IV  ou bolsa de água quente para diminuir a neurocondução.

v     Fortalecer quadríceps e tibial anterior

v     FES

v     Treinar a marcha

v     Promover o equilíbrio

v     Exercícios ativos ou passivos de flexo-extensão de quadril

v     Alongamentos para evitar encurtamento do músculo e potencializar o fortalecimento

Rev Bras Anestesio l2000; 50: 4: 297 – 298

fisiobenjamim.blogspot.

adam.sertaoggi.com.br

Lílian

espondilolistese

Espondilolistese

O  termo espondilolistese degenerativa  foi usado por Kilian em 1854 e é definido como deslizamento ou desvio anterior ou posterior de  uma vértebra  sobre  a  outra. Existem vários tipos de espondilolistese, mas apenas cinco são listados. Os mais importantes são: a degenerativa, que ocorre em adultos e idosos, pois é provocada pelo desgaste das articulações (como parte do quadro de degeneração da coluna), e a ístmica, que ocorre por defeitos das articulações facetárias e pode ser congênita ou devido à lesões ocorridas na infância. Ainda existem as patológicas, as traumáticas e displásicas.

A  espondilolistese  degenerativa  tem  sido  considerada  uma  das principais causas de lombalgia em pacientes acima dos 40 anos e maior fator de estenose do canal vertebral associada à lombociatalgia e que acomete principalmente mulheres .A espondilolistese degenerativa difere dos outros tipos de deslizamento vertebral devido ao escorregamento relacionado a alterações do  disco  intervertebral  e  faceta  articular. O  nível mais  comumente acometido é entre L4-L5, em decorrência da orientação  facetaria,causando irritação de raiz nervosa e dor.

O tratamento inicial visa o controle da dor e consiste em medicação, fisioterapia  e, excluindo casos em que o motivo da espondilolistese seja por fratura, a quiropraxia também pode ajudar e muito. Mas como em todas as deformidades, a única maneira do problema ser corrigido totalmente é a cirurgia, que se reserva para os casos mais graves e para aqueles que os outros tratamentos não funcionam.

No ambulatório de fisioterapia tenho utilizado tens para o controle da dor,termoterapia com IV,cinesioterapia com fortalecimento dos músculos profundos do abdome através da ginástica hipopressiva ,alongamento dos isquiotibiais e da região lombar e fortalecimento dos músculos paravertebrais.Além disso oriento os pacientes em relação a mudança da postura corporal .Essa linha de tratamento tem surtido um bom efeito eliminando o processo álgico antes instalado.

Tabela de resistência do REP(resistência elástica progressiva)-thera band

                                                                                   Tabela de resistência do REP