espondilolistese

Espondilolistese

O  termo espondilolistese degenerativa  foi usado por Kilian em 1854 e é definido como deslizamento ou desvio anterior ou posterior de  uma vértebra  sobre  a  outra. Existem vários tipos de espondilolistese, mas apenas cinco são listados. Os mais importantes são: a degenerativa, que ocorre em adultos e idosos, pois é provocada pelo desgaste das articulações (como parte do quadro de degeneração da coluna), e a ístmica, que ocorre por defeitos das articulações facetárias e pode ser congênita ou devido à lesões ocorridas na infância. Ainda existem as patológicas, as traumáticas e displásicas.

A  espondilolistese  degenerativa  tem  sido  considerada  uma  das principais causas de lombalgia em pacientes acima dos 40 anos e maior fator de estenose do canal vertebral associada à lombociatalgia e que acomete principalmente mulheres .A espondilolistese degenerativa difere dos outros tipos de deslizamento vertebral devido ao escorregamento relacionado a alterações do  disco  intervertebral  e  faceta  articular. O  nível mais  comumente acometido é entre L4-L5, em decorrência da orientação  facetaria,causando irritação de raiz nervosa e dor.

O tratamento inicial visa o controle da dor e consiste em medicação, fisioterapia  e, excluindo casos em que o motivo da espondilolistese seja por fratura, a quiropraxia também pode ajudar e muito. Mas como em todas as deformidades, a única maneira do problema ser corrigido totalmente é a cirurgia, que se reserva para os casos mais graves e para aqueles que os outros tratamentos não funcionam.

No ambulatório de fisioterapia tenho utilizado tens para o controle da dor,termoterapia com IV,cinesioterapia com fortalecimento dos músculos profundos do abdome através da ginástica hipopressiva ,alongamento dos isquiotibiais e da região lombar e fortalecimento dos músculos paravertebrais.Além disso oriento os pacientes em relação a mudança da postura corporal .Essa linha de tratamento tem surtido um bom efeito eliminando o processo álgico antes instalado.

Tabela de resistência do REP(resistência elástica progressiva)-thera band

                                                                                   Tabela de resistência do REP

fascite plantar

olá pessoal! Como é comum aparecer diagnósticos clínicos de fascite plantar no ambulatório de traumato ortopedia!!Resolvi então postar aqui alguns exercícios que ajudam na reabilitação desse processo inflamatório na fáscia plantar.Exercícios para fascite plantar

Você sabe o que é tríade de Dejerine?

Você sabe o que é tríade de Dejerine?

Tríade de Dejerine

Dermátomos

dermatomos

dor na coluna causada pelo disco

                                                                               Dor na coluna causada pelo disco e ciatalgia

dor lombar associada ou não a dor na perna

dor lombar associada ou não a dor na perna

postura de 4 apoios

                                                postura de 4

 

tecnica de energia muscular

Técnica de energia muscular

A técnica de energia muscular é um procedimento de tratamento pela medicina manual que envolve a contração voluntária do músculo do paciente numa direção precisamente controlada,em níveis variáveis de intensidade,contra uma força oposta executada de modo distinto,aplicada pelo operador.Os procedimentos de energia muscular possuem ampla aplicação e são classificados como técnicas ativas nas quais o paciente contribui com força corretiva.A força ativadora é classificada como intrínseca.O paciente é responsável pela dosagem aplicada.

A técnica da energia muscular conta com muitos usos clínicos.Pode ser utilizada para alongar um músculo com encurtamento,contratura ou espasmo;serve para fortalecer um músculo ou grupo musculares fisiologicamente enfraquecidos,para reduzir edema localizado e aliviar congestão passiva(os músculos são a bomba dos sistemas linfático e venoso),e para mobilizar uma articulação que apresenta restrição de mobilidade.A função de qualquer articulação do corpo que pode ser movimentada por ação muscular voluntária seja direta,seja indiretamente,pode ser influenciada por procedimentos de energia muscular.A quantidade de esforço feita pelo paciente pode variar de um abalo muscular mínimo a uma contração muscular máxima.O esforço pode ter duração de apenas uma fração de segundos ou ser prolongado,durando vários segundos.

Tipos de contração muscular

Há quatro tipos diferentes de contração muscular na técnica de energia muscular:isométrica,concêntrica isotônica,excêntrica e isolítica.Com uma contração isométrica,a distância entre a origem e a inserção do músculo é mantida constante.Desenvolve-se no músculo uma tensão fixa enquanto o paciente contrai o músculo em oposição a uma contra força de igual valor,aplicada pelo operador,o que impede o encurtamento do músculo da origem á inserção.A contração isotônica concêntrica ocorre quando quando a tensão muscular faz com que a origem e a inserção se aproximem.A contração isotônica excêntrica é aquela em que há tensão muscular que permite a separação da origem e da inserção muscular.De fato,o músculo se alonga .A contração isolítica é um evento não fisiológico,no qual a contração do paciente tenta ser concêntrica com aproximação da origem e inserção ,mas ocorre uma força externa  aplicada pelo operador na direção oposta.

Usos da contração muscular na técnica de energia muscular

As contrações musculares mais frequentemente utilizadas na técnica de energia muscular são as isométricas e as isotônicas concêntricas.A técnica isométrica é usada basicamente no eixo vertebral,para curar músculo curto,hipertônico que funciona como uma corda biomecânica de ancoramento que impede o movimento e,por meio da lei da inervação recíproca,inibe seu antagonista.Por meio de complexos mecanismos neurológicos,entre os quais o fuso,o aparelho tendinoso de golgi e os reflexos medulares espinais e corticais,ocorrem os seguintes fenômenos:depois de uma contração isométrica,o músculo hipertônico encurtado pode ser alongado até um novo comprimento de repouso.Ao ser relaxado,esse agonista hipertônico deixa de  contribuir com inibição para o seus antagonistas resultando em tônus muscular mais igual e em mais equilíbrio.As contrações isotônicas são aplicadas com maior freqüência nas extremidades.Na presença de um grupo muscular inibido e enfraquecido,pode ser aplicada uma série de contrações isotônicas concêntrica contra a resistência progressivamente crescente,resultando em aumento do tônus e da força do músculo.Concomitantemente,o aumento da força de ações repetitivas de um músculo em toda sua amplitude de forma concêntrica também inibirá seu antagonista,resultando em tônus muscular mais simétrico.Ocasionalmente,é usada uma contração isotônica concêntrica para mobilizar um articulação diretamente contra a barreira de seu movimento.Essa contração não costuma ser muito utilizada para abordar restrição de movimentos articular,porque a contração isotônica concêntrica contra a barreira de resistência é muitas vezes dolorida para o paciente e não acarreta bons resultados.

Técnica de mobilização muscular

A contração isométrica e a isotônica concêntrica podem ser utilizadas de três maneiras diferentes para curar um restritor da articulação.Tomemos um exemplo simples de um segmento com restrição na rotação para direita.O músculo rotador esquerdo estará hipertônico,curto e retesado, ao passo que o músculo rotador direito estará mais fraco.Uma abordagem seria engajar a barreira de resistência da rotação para a direita e pedir ao músculo rotador esquerdo que se contraia isometricamente.Após uma série dessas contrações isométricas,o músculo rotador esquerdo hipertônico pode ser alongado até um novo comprimento de repouso,aumentando a capacidade dos segmentos de se moverem na rotação para a direita.Uma segunda abordagem seria pedir ao músculo rotador direito que se contraia com ação isotônica concêntrica,resultando num puxão da articulação em toda sua amplitude de rotação para a direita.Embora possa ser eficaz,esse procedimento é em geral dolorido demais para o paciente e muito difícil de ser controlado pelo operador.Uma terceira opção seria engajar a barreira rotacional direita e pedir aos músculos rotadores direitos  que se contraiam isometricamente.Não ocorre movimento,mas uma contração isométrica sustentada do músculo rotador direito inibirá o músculo rotador esquerdo encurtado e hipertônico fazendo com que.após a contração, possa ocorrer algum alongamento do músculo rotador esquerdo retesado,com melhora da rotação para a direita.

Todas essas contrações musculares influenciam a fáscia que envolve os músculos,a substância fundamental do tecido conjuntivo e os fluidos intersticiais,alterando a fisiologia muscular por mecanismos reflexos.O comprimento e o tônus da fáscia são alterados por contração muscular.Alteração da fáscia influencia não apenas sua função biomecânica como também as funções bioquímicas e imunológicas.O esforço muscular do paciente requer energia e o processo metabólico da contração muscular resulta em dióxido de carbono,ácido lático e outros produtos de excreção metabólica que tem de ser transportados e metabolizados.É Por essa razão que o paciente costuma sentir algum aumento da dor muscular nas 12 a 36 horas que se seguem ao tratamento por técnica de energia muscular.Procedimentos de energia muscular oferecem segurança ao paciente,pois a força ativadora é intrínseca e as dosagem pode ser facilmente controlada por ele,mas é preciso lembrar que esse esforço tem seu preço.É fácil acontecer de operadores inexperientes exagerarem nos procedimentos e provocarem overdose no paciente.

Elementos dos procedimentos de energia muscular

Os 5 elementos a seguir são essenciais para o sucesso de qualquer procedimento de energia muscular:

v     Contração muscular ativa pelo paciente

v     Posição articular controlada

v     Contração muscular numa direção específica

v     Contra força distinta aplicada pelo operador

v     Intensidade controlada da contração

O paciente é instruído a contrair um músculo enquanto o operador mantém uma articulação ou porção do sistema músculo-esquelético numa posição específica.Pede-se ao paciente que contraia numa certa direção.O operador aplica uma contra força :uma qie impede qualquer aproximação da origem da inserção(assim tornando o procedimento isométrico),outra que permite cedência(no caso da contração isotônica concêntrica)ou que vença o esforço muscular(resultando num procedimento isolítico).

Os erros comuns a que os pacientes incorrem durante os procedimentos de energia muscular são contrair demais,contrair na direção errada,sustentar a contração por tempo insuficiente ou não relaxar corretamente após a contração.Os erros mais comuns do operador são não controlar precisamente a posição da articulação em  relação à barreira do movimento,não oferecer contra força na direção certa,não fornecer instruções detalhadas ao paciente e passar para uma nova posição articular  cedo demais após o término da contração do paciente.O operador deve esperar pelo período refratário depois de uma contração isométrica antes de alongar o músculo até um novo comprimento de repouso.

A experiência clínica demonstrou que três a a cinco repetições de esforço muscular,de 3 a 7 segundos cada,são eficazes para a consecução da meta terapêutica.A experiência indicará ao operador a necessidade de contração mais longa ou de mais repetições.A contração isométrica necessária não precisa ser muito forte.É importante que ela seja continuada e que o comprimento do músculo seja mantido e mais isométrico possível.Depois da contração continuada,porém leve,deve ocorrer uma pausa momentânea antes de o operador alongar o músculo encurtado e contraído até um novo comprimento de repouso.Os procedimentos isotônicos requerem contração energética por parte do paciente,já que a interação do operador é restabelecer o disparo das fibras musculares e fazer com que elas trabalhem o mais intensamente possível,resultando em relaxamento do antagonista.O músculo deve contrair-se em toda a sua amplitude.Depois de qualquer procedimento de energia muscular,o paciente deve relaxar antes de reposicionar-se contra uma nova barreira de resistência.

Fonte:Princípios de Medicina Manual-Philip E. Greenman

Síndrome do piriforme

Síndrome do piriforme

Síndrome do Piriforme

Fisioterapeutas frequentemente se deparam com pacientes com queixas de dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).
Alguns autores consideram que a Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se com “choques”, queimação, “formigamento” e/ou parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna.
Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.

 

Ciática
A ciática, também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme (devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e (2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo fibular.

O exame neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face lateral do pé .
O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste nível.

A compressão de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar abolido.

Síndrome do Piriforme
A Síndrome do Piriforme é, na minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor ciática verdadeira.

As dores geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo médico sobre raciocínio clínico.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.

A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme

Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos desta manobra.

É também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, etc…
Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não radiculopatia), O tratamento pode incluir:
#1 Alongamento
#2 Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do músculo)
#3 Fisioterapia
#4 Medicação
#5 Injeção de anestésicos ou corticóides

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