A relação da articulação sacroilíaca, estabilização muscular e instabilidade lombo-pélvica

A relação da articulação sacroilíaca, estabilização muscular e instabilidade lombo-pélvica

Craig Liebenson

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2004) 8, 43–45
 

Introdução

                A articulação sacroilíaca (SI) é a origem de muitos problemas de dor lombar e não necessita de muita justificação para esta dor especifica. A dor vinda da articulação sacroilíaca tem sido provada ser a causa não somente da dor lombar, mas também da dor na virilha e coxa (Schwarzer et al., 1995). Esta distribuição e esta palpação caudal delicada na espinha ilíaca póstero-superior certamente indica que a dor é gerada pela articulação sacroilíaca (Fortin, 1998). Surpreendentemente, os testes ortopédicos tradicionais não são muito confiáveis. O teste de movimento articular palpável não são também confiáveis. Isto é uma hipótese de que a dor lombo-pélvica possa ser devido a um estiramento dos ligamentos da cintura pélvica e/ou da ligação lombo-pélvica durante as atividades com carga quando as cargas são transferidas entre a perna e o tronco (Mens et al., 1996, 1999; Snijders et al., 1993). Tem sido mostrado que esta insuficiência pode aparecer devido a uma função pobre da estabilização muscular (O’Sullivan et al., 2002). Isto é um problema em particular em mulheres próximas do parto nas quais a dor pélvica posterior é igual a uma desordem comum (Mens et al., 2001).

Biomecânica clínica da articulação sacroilíaca

               O mecanismo de auto-fechamento da pelve é chamado de forma ou força de fechamento. A forma de fechamento é um retrato da anatomia da articulação sacroilíaca, principalmente a superfície horizontal, e promovem estabilidade. Desafortunadamente, esta superfície horizontal é vulnerável a forças de torção que podem ocorrer durante a marcha. Um recente trabalho feito por Pool-Goudzwaard et al. (1998) demonstrou como os músculos, ligamentos e a fáscia tóraco-lombar ajuda na estabilização pélvica, executando desta forma uma força de fechamento. Isto é necessário durante a marcha quando tem uma carga unilateral das pernas introduzindo uma força em torção, e o sistema músculo-fascia-ligamentar é requerido para estabilizar a pelve pela compressão da articulação sacroilíaca.
               O ligamento sacrotuberoso, ligamento sacrilíaco e dorsal longo são responsáveis pela limitação da nutação e da contra-nutação respectivamente. Uma tensão insuficiente do ligamento irá diminuir a força de fechamento. Três músculos profundos – transverso do abdômen, oblíquo interno e externo são os componentes ativos do sistema estabilizador da pelve. Os músculos profundos estão descritos na tabela 1.
 

Avaliação

               Provocar a dor, mobilidade e estabilidade da pelve devem todas serem testadas. Os testes de palpação individual dos movimentos não são confiáveis, mas quando a bateria de testes confiáveis para sacroilíaca são usados juntos, uma classificação válida para o paciente com disfunção sacroilíaca pode ser feita (Erhard and Delitto, 1994).
              Um novo teste de estabilidade chamado teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) foi descrito por Mens et al. (1996, 1999). Este teste pode ser usado para verificar a articulação sacroilíaca que é instável e um re-teste pós-tratamento para determinar se o tratamento é valido (ver Tabela 2). O teste ativo de elevação da perna estendida (TAEPE) tem sido mostrado ser associado a dor sacroilíaca pós-parto (Mens et al., 2001). Foi perguntado ao paciente para apontar os defeitos em uma escala de seis pontos:

Sem dificuldade=0
Pouca dificuldade=1
Alguma dificuldade=2
Bastante dificuldade=3
Muita dificuldade=4
Impossível de fazer=5

               A escala de ambos os lados foi aderida, assim algumas taxas de escalas vão de 0 a 10. A confiança da mensuração do teste e do re-teste por Pearson’s correlacionado com o coeficiente entre as duas escalas do TAEPE uma semana após foi 0.87; o ICC foi 0.83. A sensibilidade foi de 0.87 e a especificação foi de 0.94 (Mens et al., 2001). Foi mostrado que esta cinemática alterada do diafragma e do assoalho pélvico estão presentes naqueles em que tem o TAEPE positivo (O’Sullivan et al., 2002).
              A adição de uma compressão manual através do ilíaco altera a estratégia do controle motor (O’Sullivan et al., 2002).
 

Tratamento

             O tratamento engloba recomendações, manipulações e exercícios. Oferecer conselhos sobre a postura lombo-pélvica durante a posição sentada, em pé, marcha, ao se levantar e atividades de carga. Em particular, dar conselhos para evitar a posição sentada por muito tempo. Também, a estabilização do cinto sacroilíaco pode ser indicado até que o controle neuromuscular da postura é reeducado sub-corticalmente. A manipulação ou a mobilização do bloqueio da articulação SI possa ser necessária. Outra terapias manuais ou terapias semi-ativas podem ser consideradas, incluindo liberação miofascial da fáscia lombo-dorsal e relaxamento pós-isometria dos adutores, piriforme, isquiotibiais, quadrado lombar, ílio-psoas, grande dorsal, eretor da espinha ou tensor da fáscia lata. Os exercícios devem ser focados na reativação dos músculos estabilizadores intrínsecos profundos. O quadrado lombar, glúteo médio, glúteo máximo e grande dorsal podem também requerer treino de endurance. Em particular, o núcleo funcional de treino de exercícios padrões para estabilidade em movimento e posições similares às posições diárias, a recreação e esporte, ou demanda ocupacional. Por exemplo, empurrar, arremessar e movimentos de puxar.

Resumo

                As articulações sacroilíacas são importantes origem de dor e de atividades intolerantes. Forças de fechamento da articulação sacroilíaca requer interação da musculatura apropriada, ligamentos e fáscias. O TAEPE pode ajudar a determinar se um tratamento especifico é efetivo. Conselhos sobre a postura, apoio, manipulação da articulação sacroilíaca junto com a terapia manual relacionada com os músculos, fascias e exercícios chaves para a estabilização são todos importantes componentes na reestabilização da estabilidade lombo-pélvica.

Tabela 1- músculos profundos responsáveis pela força de fechamento da articulação sacroilíaca.

Camada longitudinal profunda:
– Multífidos inseridos no sacro
– Porção profunda da fáscia tóraco-lombar
– Cabeça longa do bíceps com inserção no ligamento sacro-tuberoso

Camada obliqua profunda posterior:
– Grande dorsal e glúteo máximo contralateral, camada profunda do bíceps femoral

Camada obliqua profunda anterior:
– Peitoral, obliquo externo, transverso abdominal e oblíquo interno

Outros músculos:
– Diafragma
– Assoalho pélvico

Tabela 2- Teste Ativo de Elevação da Perna Estendida (TAEPE)
– Paciente em supino com as pernas 20 cm separadas
-Eleva uma perna ativamente 20 cm seguindo as instruções, “ tenta elevar sua perna, uma depois da outra, sobre a cama por 20 cm sem dobrar os joelhos”.

O teste é positivo se:
– A perna não poder se elevar
– Peso significante da perna
– Diminuição de força (o terapeuta devera acrescentar resistência)
– Rotação ipsilateral significante do tronco

Melhora deve ser notada através de:
– Compressão manual sobre o ilíaco
– “Aperto” do cinto sacroilíaco ao redor da pelve
– Murchar o abdominal

Referências

Erhard, R.E., Delitto, A., 1994. Relative effectiveness of an extension program and a combined program of manipulation and flexion and extension exercises in patients with acute low back syndrome. Physical Therapy 74, 1093–1100.

Fortin, J., 1998. Sacroiliac Joint Dysfunction: The Can of Worms. Update on Soft Tissue Pain and Rehabilitation. University of Manitoba and Manitoba Public Insurance, Winnipeg, Manitoba,
May 28–30.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Stoeckart, R., Stam, J.H., Snijders, C.J., 1996. Understanding peripartum pelvic pain; implications of a patient survey. Spine 21, 1363–1370.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., et al., 1999. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. European Spine Journal 8, 468–473.

Mens, J.M.A., Vleeming, A., Snijders, C.J., Koes, B.W., Stam, H.J., 2001. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 26, 1167–1171.

O’Sullivan, P.B., Beales, D.J., Beetham, J.A., Cripps, J., Graf, F., Lin, I.B., Tucker, B., Avery, A., 2002. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine 27, E1–E8.

Pool-Goudzwaard, A., Vleeming, A., Stoeckart, C., Snijders, C.J., Mens, M.A., 1998. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘‘a- specific’’ low back pain. Manual Therapy 3, 12–20.

Schwarzer, A.C., April, C.N., Bogduk, N., 1995. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20, 31–37.

Snijders, C.J., Vleeming, A., Stoeckart, R., 1993. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part I: biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for
treatment and exercise. Clinical Biomechanics 8, 285–294.

McKenzie auto-tratamento para a ciática

mackenzie na dor ciática

como eu já sei da nossa pequena dificuldade em relação ao inglês,coloquei no tradutor e postei abaixo.

McKenzie auto

estiramento muscular

Reconheça e trate um estiramento muscular

 

O estiramento muscular é uma lesão indireta caracterizada pelo “alongamento” das fibras dos músculos além dos limites normais. Ele está entre as lesões mais frequentes nos esportes e modifica significativamente os hábitos de treinamento e de competição dos praticantes.

Normalmente estiramentos musculares são causados por displicência dos atletas. Usar uma técnica de treino de maneira incorreta, sobrecarga e fadiga muscular, postura inadequada durante a corrida, diferença de comprimento de membros inferiores e diminuição da amplitude de movimento são os erros mais comuns entre os que praticam esporte. Porém, a contração rápida e explosiva, é quem fundamentalmente proporciona o surgimento da lesão.

O primeiro sinal de estiramentos é uma dor súbita durante a um treino esportivo e algumas vezes acompanhado de uma sensação de estalido. A intensidade da dor é variável e geralmente provoca desequilíbrio e interrupção do movimento. Os sintomas que podem ser observados depois são: deficiências de flexibilidade, desequilíbrios de força entre músculos de ações opostas, lesões musculares que não melhoram, distúrbios nutricionais e hormonais, infecções e dificuldade de coordenar movimentos.

Existem grupos musculares mais propensos a este tipo de lesão, como os músculos posteriores da coxa, os da panturrilha, a musculatura interna da coxa e o músculo anterior da coxa. Estudos indicam a junção músculo-tendão, também conhecida como região distal do ventre muscular, como o principal local da lesão. Mesmo assim, é bom deixar claro que qualquer ponto do músculo é suscetível ao estiramento.

“O primeiro sinal de estiramentos é uma dor súbita durante a um treino esportivo e algumas vezes acompanhado de uma sensação de estalido”

O diagnóstico deve abranger uma história e exames clínicos adequados, baseados em queixas de dores localizadas, dores à contração isométrica e à palpação. O exame da ultra-sonografia complementa o diagnóstico. Conhecer e tratar o estiramento de maneira precoce é muito importante para conseguir tratar essa lesão muscular. Como os fatores de produção da lesão são diversos, é importante saber detalhes da história clínica do paciente.

O médico sempre deve observar o condicionamento físico do atleta, se sofreu a lesão no início ou no final da competição, como foi feito o aquecimento, condições climáticas e o estado de equilíbrio emocional, se o atleta lesionado foi muito exigido na competição. Se o profissional não levar em conta esses fatores, é aconselhável que o paciente procure uma segunda opinião após o diagnóstico.

A classificação dos estiramentos tem importância no diagnóstico, já que identifica e quantifica a área lesada do músculo, os fenômenos decorrentes desse problema, a gravidade da lesão, os critérios de tratamento, o tempo de afastamento do esporte e a previsão de sequelas. Podemos classificar os estiramentos de acordo com as dimensões da lesão em:

Grau I – é o estiramento de uma pequena quantidade de fibras musculares (lesão em menos de 5% do músculo). A dor é localizada em um ponto específico, surge durante a contração muscular contra-resistência e pode desaparecer no repouso. O edema pode estar presente, mas, geralmente, não é notado no exame físico. Ocorrem danos mínimos, a hemorragia é pequena, a resolução é rápida e a limitação funcional é leve. Apresenta bom prognóstico e a restauração das fibras é relativamente rápida.

-Grau II – O número de fibras lesionadas e a gravidade da lesão são maiores (a lesão atinge entre 5% e 50% do músculo). São encontrados os mesmos achados da lesão de primeiro grau, porém com maior intensidade. Acompanha-se de: dor, moderada hemorragia, processo inflamatório local mais exuberante e diminuição maior da função. O tratamento do problema é mais lento.

-Grau III – Esta lesão geralmente ocorre desencadeando uma ruptura completa do músculo ou de grande parte dele (lesão atinge mais de 50% do músculo), resultando em uma grave perda da função com a presença de um defeito palpável. A dor pode variar de moderada a muito intensa, provocada pela contração muscular passiva. O edema e a hemorragia são grandes. Dependendo da localização do músculo lesionado em relação à pele adjacente, o edema, a equimose e o hematoma podem ser visíveis, localizando-se geralmente em uma posição distal à lesão devido à força da gravidade que desloca o volume de sangue produzido em decorrência da lesão. O defeito muscular pode ser palpável e visível.

Após tratamento inicial na fase aguda da lesão, com gelo, repouso, elevação, uso de antiinflamatórios prescritos por um profissional médico, ultra-som pulsátil, microcorrentes e laser, inicia-se a recuperação do movimento ativo, com carga que não produza dor. A inclusão dos exercícios de alongamentos são fundamentais na recuperação da lesão.

Após esta sequência, utiliza-se os exercícios de recuperação funcional que têm como objetivo retornar o atleta ao nível de atividade antes da lesão, restaurando a estabilidade funcional e os padrões de movimentos específicos para o esporte, minimizando o risco de nova lesão. A evolução do tratamento deve obedecer a uma avaliação diária da dor, amplitude do movimento, força muscular e a sensação subjetiva do paciente.

Nas atividades esportivas, existe uma permanente preocupação com o atleta de alto nível, no cumprimento do planejamento de treinamento e na manutenção do estado atlético. Negligenciar o tratamento leva freqüentemente a recidivas, com novas lesões no mesmo músculo e que podem resultar seqüelas e longos períodos de afastamento do esporte.

Fonte: Dr. Evaldo Bósio – Fisioterapeuta

 

 

dor miofascial

dor-miofascial

Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro

Fisioterapia em movimento

versão ISSN 0103-5150-

Fisioter. mov. (Impr.) vol.23 no.1 Curitiba jan./mar. 2010

Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro

Conservative treatment of shoulder impingement syndrome

Carlos Alexandre Batista Metzker

Fisioterapeuta, mestrando em administração e especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica. Sócio-diretor do Núcleo de Fisioterapia Ltda, Belo Horizonte, MG – Brasil, e-mail: prof.metzker@yahoo.com.br

RESUMO

INTRODUÇÃO: A síndrome do impacto no ombro (SIO) é uma patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impactação mecânica de determinadas estruturas que se localizam no espaço umerocoracoacromial da articulação. É a afecção mais comum da cintura escapular com prevalência superior em indivíduos com idade entre 40 e 50 anos, entretanto, por estar intimamente relacionada a algumas atividades laborais e esportivas, se torna cada vez mais frequente em adultos jovens. Mediante o elevado número de pacientes acometidos e com o intuito de orientar os diversos profissionais de saúde sobre a necessidade de tratamento precoce da patologia, é objetivo deste estudo apresentar os modelos de tratamento para SIO e a importância da fisioterapia no tratamento conservador.

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INTRODUÇÃO

O ombro é uma articulação bastante complexa e a mais móvel de todo o corpo humano, entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor instabilidade podem ser atribuídas à frouxidão capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da fossa glenoide (1), sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal. Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto (SI) a mais comum em indivíduos adultos. Esta patologia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa do ombro, normalmente acompanhada por microtraumatismos e degeneração, além do déficit de força muscular e tendinite do manguito rotador (2).

REVISÃO ANATÔMICA

O ombro é formado por vários músculos, 3 articulações verdadeiras e 2 funcionais que fazem com que esta articulação apresente maior mobilidade em relação a outras do corpo humano. Segundo Kapandji (3), o complexo articular do ombro possui 5 articulações: escapulotorácica, acromioclavicular, esternoclavicular, subdeltoidea e escapuloumeral, sendo a última mais importante no ponto de vista biomecânico e também denominada glenoumeral. Cada articulação tem sua amplitude e graus de movimento limitados pelas estruturas ósseas, ligamentares, tendinosas, capsulares ou musculares, sendo que uma sincronia perfeita entre todo o complexo articular do ombro faz com que grandes movimentos com os membros superiores possam ser realizados (4). Essa perfeita sincronia que ocorre entre o úmero e a escápula denomina-se ritmo escapuloumeral (5) e a junção escápula, clavícula e úmero é chamada de cintura escapular.

Várias são as estruturas anatômicas que compõem o complexo do ombro, entretanto, quando relacionadas à patologia em questão, algumas delas merecem destaque especial: as articulações acromioclavicular e escapuloumeral, as bursas subdeltoidea e subacromial, o arco acromioclavicular, os ligamentos coracoumeral e glenoumerais, os tendões dos músculos do manguito rotador e do bíceps braquial e o músculo deltoide.

A articulação acromioclavicular é do tipo sinovial plana e está localizada na porção externa da clavícula (3), mais especificamente do processo acromial da escápula até a extremidade distal da clavícula (5). Possui cápsula fibrosa periarticular, um disco intra-articular e os ligamentos acromioclaviculares e coracoclavicular, que mantêm sua estabilidade(6). Já a escapuloumeral é considerada verdadeiramente anatômica, do tipo sinovial, multiaxial e esferoide (3, 6), tendo como superfícies articulares a cabeça do úmero, a cavidade glenoide da escápula e o lábio da glenoide (3). Do ponto de vista biomecânico é a principal articulação do complexo articular do ombro.

Na articulação glenoumeral, a relação entre a rasa, côncava e pequena cavidade glenoide e a grande e arredondada cabeça umeral faz com que haja pouca coaptação articular, que é eficazmente compensada pela presença de um lábio formado pela cápsula articular e o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial. Além disso, a posição anatômica dos ligamentos coracoumeral e glenoumerais superior, médio e inferior e a ação de tensão contrária dos tendões dos músculos do chamado manguito rotador do ombro, auxiliam na estabilização desta articulação (5, 7).

O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, de forma que a fusão destes desenha um capuz que cobre a cabeça do úmero superiormente (2). A função principal do manguito rotador, além de participarem efetivamente na rotação interna (subescapular), abdução e rotação externa (supraespinhal) e abdução na horizontal e rotação externa (infraespinhal e redondo menor), é a de manter o úmero centralizado na cavidade glenoide durante algum movimento de elevação anterior (2, 8).

Logo acima da articulação glenoumeral existem duas bolsas, localizadas de forma a evitar constantes atritos entre as partes ósseas e os tecidos moles adjacentes (5), denominadas subdeltoidea e subacromial. Especificamente, essas bolsas localizam-se numa zona de deslizamento entre um espaço virtual formado pelo arco acromioclavicular que, por sua vez, é formado pela relação do osso acrômio com o processo coracoide da clavícula. Essa relação se dá pelo ligamento coracoacromial de maneira que um teto protetor não permita impacto sobre as estruturas osteoligamentares (2, 6).

Outros músculos importantes na estabilização desta articulação são o bíceps braquial, na sua porção longa, e o deltoide. Anteriormente ao manguito rotador, passa o tendão do bíceps braquial que transpõe a cabeça do úmero inserindo-se proximalmente no tubérculo supraglenoideo da escápula (7) e distalmente na tuberosidade radial do osso rádio (5). Apesar de não fazer parte do manguito rotador, a porção longa do bíceps desempenha ação parecida, de forma a favorecer uma depressão e compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoide, durante a contração muscular, especialmente no movimento de rotação externa do ombro (2). O deltoide origina-se no terço externo da clavícula, parte superior do acrômio e espinha da escápula e insere-se distalmente na tuberosidade deltoide do úmero (5), sendo essencial para os movimentos de flexão anterior e abdução do ombro. No entanto, uma ação de elevação da cabeça do úmero é realizada durante sua contração.

FISIOLOGIA E BIOMECÂNICA

A articulação glenoumeral propicia a realização de vários movimentos que podem ser realizados isoladamente ou de forma combinada: flexão e extensão, adução e abdução, adução e abdução na horizontal e rotação interna e externa (9). A flexo-extensão é realizada no plano sagital ao redor de um eixo frontal, sendo a flexão máxima de até 180º e a extensão o movimento inverso; a abdução ocorre no plano frontal ao redor de um eixo sagital com liberdade de até 180º, sendo a adução possível neste plano apenas com 30º a 45º de amplitude quando associada a uma extensão.

Outro movimento da glenoumeral é a rotação, podendo ser realizada em qualquer plano com seu grau de amplitude dependendo diretamente do grau de elevação do braço (3). A partir de 90º de uma abdução podem ser realizados os movimentos de adução e abdução na horizontal, sendo estes realizados num plano horizontal ao redor de um eixo vertical (10).

A amplitude máxima de movimento na abdução do úmero depende da coordenação existente entre o úmero e a escápula, já apresentada como ritmo escapuloumeral (5). Portanto, a partir da posição anatômica, o movimento de abdução completa se realiza com a participação conjunta da articulação glenoumeral, articulação escapulotorácica e o tronco. Segundo Magee (6), “durante a abdução de 180º, existe, grosso modo, uma relação de 2:1 do movimento do úmero em relação ao da escápula.”

Tanto em posição anatômica, rotação interna ou externa, a flexão anterior do braço propicia um deslocamento do tendão do supraespinhal sob a borda do acrômio anteriormente ou ligamento coracoacromial, desta forma, uma abdução ou flexão anterior do úmero ocasionará na projeção do supraespinhal, no nível de inserção, sob essas estruturas (2).

A elevação do úmero ocorre pela ação conjunta entre o músculo deltoide e manguito rotador (8), sendo o músculo deltoide (porção anterior) motor primário na flexão e os músculos deltoide (porção média) e supraespinhal motores primários na abdução. Além disso, tanto o manguito rotador quanto o deltoide realizam importantes funções biomecânicas durante a elevação do braço, que só é possível por causa das forças contrárias vetoriais exercidas por eles. Durante a flexão ou abdução do braço, o deltoide realiza uma força no sentido superior que eleva a cabeça do úmero, em contrapartida, os músculos do manguito rotador se contraem de forma a centralizar a cabeça umeral e deslizá-la inferiormente, impossibilitando assim um atrito ou impacto da cabeça contra o arco coracoacrômial ou sobre o próprio manguito (2).

Desta forma, qualquer alteração anátomo-patológica que interfira nesse mecanismo de sinergia muscular ou que comprometa a biomecânica normal do ombro, de forma que o músculo deltoide prevaleça sobre o manguito rotador, poderá ocasionar microlesões traumáticas de origem inflamatória e/ou degenerativas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA

A SIO é uma patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impactação mecânica ou compressão de determinadas estruturas que se localizam no espaço umerocoracoacromial (8), especialmente o tendão do supraespinhal, o tendão da cabeça longa do bíceps, a bursa subacromial e a articulação acromioclavicular (11). Essa síndrome progride com o efeito acumulativo do impacto, podendo causar microlesões nas estruturas supracitadas com possibilidade de fibrose da bursa subacromial, tendinite ou até mesmo ruptura do manguito rotador. Conforme Moreira e Carvalho (2), a SIO é de natureza microtraumática e degenerativa, se caracterizando por tendinite do manguito rotador, com possíveis rupturas tendinosas parciais ou totais.

As inúmeras passagens do manguito rotador sob o arco coracoacromial resultam na irritação contínua do tendão do supraespinhal, estrutura com maior acometimento, com aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, desta forma, o espaço, já comprometido, se torna cada vez mais reduzido. A degeneração ocorre pelos constantes atritos causados pela compressão das partes moles contra o arco coracoacromial e a permanência do mecanismo de impacto pode causar lacerações parciais ou totais no manguito rotador (12). Portanto, o uso excessivo do membro superior em elevação, durante determinadas atividades esportivas ou profissionais, favorece o surgimento da síndrome do impacto.

Outro mecanismo que pode predispor um indivíduo para a SIO é a formação anatômica, pois pessoas com acrômio plano e pouca inclinação, presença de esporões na articulação acromioclavicular ou que possuam cabeça umeral posicionada mais superiormente apresentam maiores chances de desenvolver a patologia (5). Estudos em cadáveres mostram incidência de 80% de rupturas no manguito, associadas com as formas acromiais curvas e ganchosas (2). A fraqueza dos músculos do manguito rotador também pode levar a uma superiorização do úmero, ocasionando o impacto, além disso, uma hipovascularização tendinosa pode ocorrer, enfraquecendo o tendão do supraespinhal ao nível de sua inserção.

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico é variável, dependendo da fase de evolução da patologia, entretanto, a dor e consequente limitação funcional são evidentes. Camargo et al. (14), em estudo que avaliou a dor e função física em trabalhadores com síndrome do impacto do ombro, concluíram que esses sintomas estão presentes no grupo estudado, estando as mulheres mais propensas a relatarem incapacidade física e dor quando comparadas aos homens. Vale ressaltar que a dor pode ser espontânea e agravar pós-esforço, sendo proporcional ao grau de inflamação dos tecidos periarticulares. Contudo, durante a noite, a manifestação dolorosa geralmente aumenta e isso se deve ao estiramento das partes moles (15).

De forma a favorecer a identificação evolutiva da patologia, Neer (16), em 1995, descreveu a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em indivíduos jovens até 25 anos, cessando-se com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo inflamatório acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou bíceps braquial associado a alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior compreensão da fase evolutiva da patologia e, consequentemente, maiores perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética (17), no entrando, o raio x (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar na identificação de alterações estruturais. A incidência AP com a manobra de rotação interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na tuberosidade maior do úmero, na AP com 30º caudal observa-se a presença ou não de osteófito ântero-inferior no acrômio e o RX da escápula, em perfil, possibilita ver a forma do acrômio e pode confirmar a presença do osteófito acromial (16).

O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais (18) que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. Segundo Moreira e Carvalho (2), a aplicação dos testes clínicos permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico.

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os movimentos (18).

Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular (19) tendo como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10, proposta por Kendall et al. (20) no ano de 1995. O exame muscular do complexo do ombro envolve os movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa da articulação glenoumeral, somados à elevação e retração da escápula (18). Os testes devem ser realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido forneça referencial para a FM desejável no membro acometido.

Os reflexos bicipitais e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme os dermátomos correspondentes por níveis neurológicos (18).

Por fim, os testes especiais ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro patológico ou alguma irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os testes (19). Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal ou bíceps braquial, podendo ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de Neer, Hawkins e Yocum, o palm-up test e o teste de Yergason; os que confirmam ruptura tendinosa incluem os testes de Jobe e Patte para o supraespinhal, Gerber para o subescapular e o teste de ruptura da porção longa do bíceps nos casos de acometimento deste músculo (2, 18, 19).

TRATAMENTO

Para o tratamento da SIO, se faz necessário identificar o local e origem da dor, conhecer a biomecânica articular e suas possíveis alterações, entender a sinergia muscular daqueles que estabilizam toda a articulação do ombro e evitar os traumas de repetição.

Quanto ao tratamento, as metodologias apresentadas na literatura baseiam-se no modelo conservador ou abordagem cirúrgica. O primeiro, fundamentado em medidas analgésicas e anti-inflamatórias associados a um programa de reabilitação contínua e individualizada, e o segundo, recomendado nos casos em que o quadro clínico se mantém inalterado, mesmo após tratamento conservador de três a seis meses (2). Quando houver constatação de indicação cirúrgica, o procedimento deve ocorrer o mais breve possível, de forma a não agravar a lesão, pois a possibilidade de retração tendinosa é um fato e isso poderia dificultar o acesso cirúrgico (21).

A cirurgia pode ser por via aberta, mini-incisão ou vídeoartroscopia, entretanto, qualquer que seja a alternativa, diversas correções estruturais poderão ser realizadas. A descompressão do espaço subacromial se faz possível pela remodelação da borda ântero-inferior do acrômio ou excesso de curvatura acrômioclavicular e ressecção de osteófitos acrômioclaviculares ou ligamento coracoacromial (2). Em estudo realizado no grupo de ombro do departamento de ortopedia e traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Doneux et al. (22) demonstraram a eficácia da acromioplastia no tratamento cirúrgico da SIO em pacientes que não obtiveram sucesso com o tratamento conservador. Outro exemplo de sucesso cirúrgico foi descrito por Souza e Canuto (23) ao apresentarem os resultados de um estudo realizado no hospital do Açucar de Maceió, AL, onde os pacientes submetidos à artroplastia acromioclavicular com ressecção de 1 cm distal da clavícula e liberação do ligamento coracoacromial, obtiveram melhora da dor e significativo ganho de movimento para abdução do braço.

O tratamento conservador da SIO envolve um conjunto de procedimentos que passam por medidas analgésicas, anti-inflamatórias e fisioterapia, sendo a última, ferramenta indispensável no processo de recuperação. As rupturas completas do manguito rotador podem ser tratadas de forma conservadora mesmo em idosos e sedentários, sendo o reparo cirúrgico indicado nos casos de dor e fraqueza muscular persistentes. Bukhart (24) relatou excelentes resultados no tratamento conservador de pacientes com lesão completa do manguito rotador, especialmente quando havia ruptura do músculo supraespinhal e preservação do infraespinhal.

Outros estudos comprovam a eficácia do tratamento conservador, Howell et al. (25), ao compararem dois grupos tratados com e sem a prescrição de exercícios, demonstraram que o tratamento com exercício foi bastante eficaz para aumentar a função do ombro. Do mesmo modo, Ginn et al. (26) confirmam a hipótese ao realizar um estudo com 66 voluntários com dor no ombro de origem mecânica: os resultados apontaram melhora na dor de abdução livre e flexão, incapacidade funcional e autopercepção do indivíduo tratado. Portanto, a fisioterapia por meio da vasta gama de recursos disponíveis é uma importante aliada no tratamento conservador da SIO, podendo proporcionar, além do alívio das condições sintomatológicas, o restabelecimento da função normal do ombro acometido.

FISIOTERAPIA

Um programa específico e individual deve ser elaborado conforme a condição clínica patológica, sendo a escolha dos recursos terapêuticos baseada na causa da disfunção e possíveis alterações fisiológicas. Segundo Giordano et al. (27), dentre as modalidades de tratamento da síndrome do impacto, o fisioterapêutico é o mais recomendado, especialmente na SI subacromial, mesmo nos casos em que se evidenciam alterações anatômicas como esporão subacromial. A reabilitação deve ser realizada com duração mínima de três a seis meses, devendo optar-se pelo tratamento cirúrgico somente nos casos em que o paciente não apresente melhora do quadro (22).

Alguns fatores como idade, protocolo utilizado, tipo de atividades realizadas no trabalho e esporte e variações anatômicas do acrômio podem interferir no tempo ou resultados do tratamento, contudo, uma intervenção fisioterapêutica adequada e precoce, associada a um programa de reeducação e orientação do paciente, que enfatize mudanças de hábitos esportivos ou readaptações profissionais, são imprescindíveis para sucesso nos resultados. De acordo Moreira e Carvalho (2), o reabilitador tem papel educativo de extrema importância, sendo baseado na restrição de movimentos que exijam elevação do membro afetado acima do nível dos ombros.

Os objetivos gerais no tratamento fisioterapêutico são alívio do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento (ADM) e melhora da força muscular (FM) de maneira que permita maior funcionalidade no membro acometido, consequentemente, a elaboração de um protocolo de tratamento adequado depende da evolução clínica da patologia. Giordano et al. (27) demonstraram a eficácia do tratamento fisioterapêutico na SI com a utilização de um protocolo baseado em metodologia na qual os recursos a serem aplicados variavam conforme a fase da doença. Em outro estudo, Lima et al. (28), ao analisarem a funcionalidade e a percepção da dor em pacientes com SIO, antes e após intervenção fisioterapêutica, concluíram que houve melhora substancial do quadro álgico e função do ombro pós-tratamento.

O tratamento fisioterapêutico na fase inicial da SIO tem como objetivo a redução ou abolição da dor e diminuição do processo inflamatório instalado, sendo importante evitar exercícios exagerados que possam agravar ainda mais o quadro agudo. Nesta fase, o uso da TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea) é indicada no controle e modelação da dor e a crioterapia, por causa do efeito de resfriamento, pode favorecer a redução da inflamação (29). Do mesmo modo, a tração do ombro com pequenos graus de abdução pode ser indicada como mecanismo de descompressão articular e alívio do quadro álgico (30), além dos exercícios pendulares (16).

Após alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para ganho de ADM e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro e romboides devem ser inseridos no programa de reabilitação. Conforme Hall e Brody (31), o tratamento isolado da fonte da dor proporciona apenas alívio temporário, logo, a cinesioterapia ou exercícios terapêuticos devem fazer parte do plano de tratamento fisioterapêutico (32). Os exercícios pendulares devem permanecer com a objetivo de alongamento da cápsula articular e tração na articulação glenoumeral.

A evolução do tratamento fisioterapêutico deve enfatizar atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula, pois, segundo Halbach e Tank (8), a fraqueza persistente desse grupo muscular manterá alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo assim a impactação subacromial contínua. Outro fator preponderante no reequilíbrio muscular é o trabalho de força dos músculos rotadores do ombro que, de acordo com Morelli e Vulcano (33), desempenham papel fundamental na estabilidade e depressão da cabeça umeral. Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser implementados para o restabelecimento de uma aferência apropriada, determinando o equilíbrio das forças agonista e antagonista durante função do ombro (15).

us terapêutico em fisioterapia

Ultra-som Terapêutico em Fisioterapia   Ultra-sonografia é uma modalidade terapêutica que tem sido usada por fisioterapeutas desde a década de 1940. O ultra-som é aplicado através de uma varinha de cabeça redonda ou sonda que é colocada em contato direto com a pele do paciente. gel do ultra-som é utilizado em todas as superfícies da cabeça , a fim de reduzir o atrito e facilitar a transmissão das ondas ultra-sônicas. ultra-som terapêutico na faixa de freqüência de cerca de 0,8-3,0 MHz . As ondas são geradas por um efeito piezoelétrico causado pela vibração dos cristais dentro da cabeça do bastão / sonda. As ondas sonoras que passam através da pele causa uma vibração dos tecidos locais. Esta vibração ou cavitação pode causar um aquecimento profundo localmente embora geralmente não sensação de calor será sentida pelo paciente. Em situações em que um efeito de aquecimento não é desejável , como uma lesão fresco com inflamação aguda, o ultra-som pulsado pode ser transmitida ao invés de continuamente . O ultra-som pode produzir muitos efeitos que não apenas o potencial efeito de aquecimento . Tem sido demonstrado que causam aumenta no relaxamento do tecido , o fluxo sanguíneo local, e ruptura do tecido cicatricial. O efeito do aumento do fluxo sanguíneo local pode ser usado para ajudar a reduzir o inchaço ea inflamação crônica local, e, segundo alguns estudos, promover a cicatrização da fratura óssea. A intensidade ou densidade de potência do ultra-som pode ser ajustado em função do efeito desejado. A maior densidade de potência (medida em watts / cm2 é frequentemente utilizado nos casos em que a ruptura do tecido da cicatriz é o objetivo. O ultra-som também pode ser utilizado para alcançar fonoforese . Esta é uma forma não invasiva de administração de medicamentos para os tecidos abaixo da pele , perfeito para os pacientes que se sentem desconfortáveis com as injeções . Com esta técnica , as forças de energia ultra-sônica do medicamento através da pele. Cortisona, utilizada para reduzir a inflamação , é uma das substâncias mais comumente usadas entregues desta forma. Um tratamento de ultra-som típico terá 3-5 minutos, dependendo do tamanho da área a ser tratada. Nos casos em que a ruptura do tecido cicatricial é a meta, este tempo de tratamento pode ser muito maior . Durante o tratamento, a cabeça da sonda de ultra-som é mantida em constante movimento. Se mantido em constante movimento , o paciente deve sentir nenhum desconforto para todos. Se a sonda é colocada em um lugar por mais de poucos segundos , uma acumulação da energia sonora pode resultar que pode se tornar desconfortável. Curiosamente, se houver mesmo uma pausa muito pequena em um osso na área que fica próximo à superfície, uma dor aguda pode ser sentida . Isso ocorre quando as ondas de som ficam presas entre as duas partes da ruptura e construir , até tornar-se doloroso. Desta forma ultra-som pode muitas vezes ser usado como uma ferramenta bastante precisa para o diagnóstico de fraturas menores que não podem ser óbvias no raio-x . Algumas condições tratado com ultra-som incluem tendinite ( tendinite ou se você preferir) , não- espasmo muscular aguda , edema das articulações , e mesmo a doença de Peyronie ( para quebrar o tecido da cicatriz ). Contra-indicações do ultra-som incluem malignidade local, implantes de metal abaixo da área a ser tratada , a infecção aguda local , anomalias vasculares , e diretamente sobre o abdômen de gestantes. Também é contra-indicada a aplicação de ultra-som diretamente sobre ativos regiões epifisárias ( placas de crescimento ) em crianças , sobre a medula espinhal na área de uma laminectomia, ou sobre os olhos, crânio, ou testículos. Read more: http://automailer.com/tws/ultrasound.html#ixzz0vYfNVoVd

exercicios de willians

EXERCÍCIOS DE WILLIANS

Dra. Isabel Cristina Teixeira

Conceito: Consiste numa série de dez exercícios ativos progressivos que vão sendo realizados conforme evolução do tratamento.

São indicados para as patologias que acometem a região lombar.

Objetivos: aliviar a dor pelo alongamento da musculatura lombar e fortalecimento dos músculos abdominais e flexores do quadril; e conscientização postural..

Observação: é importante associar o movimento respiratório, com a finalidade de aumentar a resistência através da utilização adequada da respiração, evitar a manobra de valsalva e fornecer oxigenação adequada à musculatura que está sendo solicitada.

A flexibilidade da coluna vertebral às vezes é prejudicada pelo desenvolvimento de desvios indesejáveis – hiperlordoses, que podem causar dores lombares.
Os exercícios de flexão de Williams são indicados para dor na coluna, uma vez que ajudam no fortalecimento dos músculos que fazem sua flexão. Deve-se salientar que, para surtir efeito, estes exercícios devem ser realizados diariamente e não podem ser feitos além do ponto de dor.
O objetivo desses exercícios é trabalhar a mobilidade articular dos segmentos: ílio-psoas, paravertebrais, abdome, glúteos, ísquiostibiais e reto-femoral. É indicado em: lombalgias, lombociatalgias, lombossacralgias, hérnias discais anteriores. E contra-indicado em: hérnias discais posteriores, processos anquilosantes, listeses (deslizamento de corpos vertebrais).
Inicialmente, Paul C. Williams (1979), propôs uma série de dez exercícios, que posteriormente foram adaptados em quatro fases e que baseiam-se principalmente na retificação da lordose lombar fisiológica. Os exercícios devem ser assessorados pela mecânica respiratória, sendo a inspiração cada vez mais profunda e suave e a expiração cada vez mais longa.
Williams recomenda que, em qualquer situação, os indivíduos devem sentar-se, manter-se de pé, andar e deitar, mantendo a lordose lombar fisiológica o mais retificada possível.
O tratamento deve ser bem conduzido, tornado-se adequado para as gestantes e, para isto, é importante caracterizar o tipo de dor lombar. No decorrer das sessões fisioterápicas é imprescindível instruir as gestantes sobre as modificações dos hábitos posturais que agridem a coluna e a manutenção de uma postura correta, para benefício da coluna lombar e melhor qualidade de vida, durante esse período tão significativo para a mulher.

1-POSIÇÃO PACIENTE

decúbito dorsal,
quadris e joelhos
fletidos, pés
apoiados na cama,
membros superiores
repousando ao longo
do corpo.

TÉCNICA

Após a inspiração profunda o paciente contrai
abdominais e glúteos, fazendo uma retroversão da
pelve simultaneamente a expiração (movimento de
báscula). Manter a contração por alguns segundos,
relaxar e recomeçar.

OBJETIVO

Fortalecimento isométrico de
abdominais e glúteos, retificação ou
correção de lordose lombar,
alongamento de musculatura
paravertebral lombar.

2-posição do paciente

Idem a de cima

tecnica

Puxar uma perna tentando encostar o joelho no
tórax, entrelaçando as mãos na região posterior da
coxa e posteriormente repetir com a outra perna,
realizando alternadamente o movimento.
Inicialmente realizar dez movimento com cada MI.

Objetivo

Alongamento de musculatura
paravertebral lombar e retificação de
lordose lombar.

OBS. Pacientes que possuem boa flexibilidade poderão posicionar uma mão na região posterior distal da coxa e a outra no pé auxiliando na

dorsiflexão do tornozelo tornando o alongamento mais efetivo

3-posição do paciente

Idem a de cima

tecnica

Idem acima, porém puxando os dois joelhos ao

mesmo tempo com as mãos em direção ao tórax.

objetivo

Alongamento da musculatura

paravertebral lombar.

4-Posição do paciente

Idem a de cima

tecnica

Flexionar o quadril até 90° e estender o joelho,
fazendo a dorsiflexão do tornozelo, retornar a
posição inicial e repetir com o outro MI.

objetivo

Alongamento de isquiostibiais.

5posição do paciente. Idem ao anterior.

Idem ao número três porém sem o auxílio das

mãos.

Fortalecimento da musculatura
abdominal (porção infraumbilical) e
alongamento da musculatura
paravertebral lombar.

OBS.: O exercício abdominal traciona o psoas aumentando a sobrecarga sobre a região lombar, ao flexionar os joelhos anulamos sua ação

tornando mais confortável e menos perigoso o exercício.

6.posição do paciente Idem ao anterior.

Idem ao anterior porém realizando a lateralização

quando flexionando o quadril – flexão lateral do quadril

alongamento da musculatura
paravertebral e fortalecimento da
musculatura abdominal porção lateral
(oblíquos interno e externo).

7.posição do paciente Idem ao anterior.

Peça inicialmente para erguer sua cabeça do solo,
provocando uma contração estabilizadora dos músculos
abdominais. Depois o paciente progride, elevando os
ombros até que as escápulas e o tórax deixem o solo,
mantendo os braços horizontalmente.

OBSERVAÇÃO.: O paciente não deve sentar completamente, já que a partir do momento que o tórax deixa o solo o restante do movimento é
realizado pelos músculos flexores do quadril. Progredir a dificuldade do exercício posicionando os braços cruzados no tórax e depois
cruzando as mãos na nuca. O paciente deverá ser orientado para não arquear a coluna inferior quando realizando o movimento.
Se o paciente é incapaz de realizar o abdominal como descrito anteriormente, comece com abdominais descendentes. O paciente senta-se
no chão com os joelhos fletidos e pés apoiados ou com os joelhos estendidos. O paciente abaixa o tronco lentamente até o ponto onde
consegue manter sua coluna inferior aplanada, então retorna a posição inicial. Uma vez realizado o abdominal descendente em toda a
amplitude de movimento pode ser iniciado o abdominal ascendente.

8.posição do paciente Idem ao anterior

faz o abdominal diagonal, levando uma mão na direção
do lado de fora do joelho oposto à medida que faz o
abdominal e depois alterna: mão direita – joelho
esquerdo; mão esquerda – joelho direito.

Reforço da musculatura abdominal

porção oblíqua.

9-posição do paciente

Em pé encostado na
parede, com os
calcanhares
encostados na parede,
pés unidos.

Flexão de quadril e joelho com abdução e rotação

externa do quadril. Retornar a posição inicial

conscientização postural.

10.posição do paciente Idem acima, porém
com pés agastados
cerca de 5 a 8 como.

Flexionar os joelhos, até encostar a coluna na parede
(retificação de lordose), ao mesmo tempo o paciente faz
uma força no sentido de empurrar a parede com a

Idem acima.